Tiltagene implementeres indenfor de tildelte midler til patientrettet forebyggelse i 2015.

De foreslåede tiltag omhandler patientrettet forebyggelse med henblik på at nedbringe antallet af

• uhensigtsmæssige genindlæggelser
• forebyggelige indlæggelser
• uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser

Alle tiltagene er afledt af i tværsektorielle aftaler, som Rebild Kommune enten har indgået eller har til hensigt at indgå med Region Nordjylland og regionens øvrige kommuner.

Tiltagene i 2015 er: 

- Underliggende praksisaftale med PLO(3-årig udgift): 161.000 kr.

- Hjerneskadekoordinator(Forventet varig udgift): 140.000 kr.

- Udvidet kronikerindsats, herunder osteporose og særligt sårbare kronikere(Forventet varig udgift): 987.000 kr.

- Fælles medicinkort(Udgift kun i 2015): 472.000 kr.

Der er opstillet succeskriterier for indsatserne. Såfremt indsatserne viser sig ikke at have den forventede effekt, vil indsatserne blive afviklet og puljen vil herefter kunne bruges til andre patientrettede tiltag.

Udgifterne for 2015 beløber sig til 1.760.000 kr. med helårsvirkning af udvidet kronikerindsats, som ikke er iværksat på nuværende tidspunkt. I 2016 er det fælles medicinkort implementeret, og der vil således være 0,5 mio. kr. til disposition, som kan udmøntes til anden patientrettet forebyggelse.

Beskrivelse, værdifastsættelse og måle- og succeskriterier gennemgås i bilaget.

Der iværksættes derudover en forebyggende indsats i Center Sundhed omkring mental sundhed for alle aldergrupper i forbindelse med implementeringen af sundhedspolitikken. Denne indsats holdes indenfor Center Sundheds økonomiske ramme.

Projektet har brugt de hjemsøgte midler og øvrige udgifter er holdt inden for egne rammer i centrene. 

Der er nu udarbejdet en evaluering, som fremsendes til Ministeriet inden udgangen af marts 2015.

I projektansøgningen var formålet at Rebild Kommune, på tværs af sektorer og på tværs af kommunens centre – Center Sundhed, Center Arbejdsmarked, Center Familie og handicap og Center Pleje og Omsorg:

• At kunne koordinere en sammenhængende tværfaglig indsats
• At udvikle kvalificerede tilbud til borgere med hjerneskade med det formål, at mindske følgerne af hjerneskaden
• At løfte rehabliteringen i kommunen op på det niveau, der kræves i forhold til forløbsprogrammerne
• At borgeren så vidt muligt opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv.
• At øge livskvalitet for borgere med erhvervet hjerneskade samt deres pårørende.

Resultater

I projektansøgningen er der opstillet 4 delmål, som alle er implementeret og forankret.

Delmål 1 var, via en egentlig hjerneskadekoordinatorfunktion, at sikre en enstrenget indgang fra anden sektor til Rebild Kommune. Med etablering af en hjerneskadekoordinator i 10 timer om ugen – forankret i Center Sundhed, er der sikret denne éne indgang. Projekts styregruppe har udarbejdet funktionsbeskrivelse for Hjerneskadekoordinator med efterfølgende politisk godkendelse i 2014.

Delmål 2 var at styrke en koordineret sammenhængende tværfaglig indsats. Projektet har medvirket til, at alle fagligheder er kommet i spil. Sagssparringer har betydet, at medarbejdere har fået viden og indsigt på tværs af fagligheder, og der er opstået et fælles sprog. Indsatsen for den enkelte borger er blevet mere sammenhængende, da alle ved hvad planen er og hvem, der gør hvad.

Delmål 3 var at opkvalificere de neurofaglige kompetencer hos det sundhedsfaglige personale. Der er afholdt temadage som planlagt med deltagelse af mellem 18 – 25 medarbejdere. Som supplement til kompetenceudviklingen af medarbejderne, er der etableret skræddersyede kurser for ”Den fysiske håndtering af den hjerneskadede borger ” - kurser der er målrettet medarbejdere på plejecentre og hjemmeplejen og ”Neurofaglig viden på et praksisrelateret niveau” - målrettet socialfaglige medarbejdere på beskæftigelsesområdet”.

Delmål 4 var at udvikle en egentlig model for en formaliseret samarbejdsprocedure. Der har i hele projektperioden været arbejdet med en model for samarbejdet, opbygget omkring hjerneskadekoordinatorfunktionen. Modellen er blevet døbt Rebild-modellen og er et flowdiagram, der viser vejen igennem et sparringsforløb, spilleregler og hvem, der har ansvaret for hvad. Modellen er nu så udbredt, at hjerneskadekoordinatoren ikke længere fremadrettet bliver omdrejningspunktet for igangsætning af den tværfaglige sparring, det bliver et decentralt ansvar. Hjerneskadekoordinatoren deltager i møderne.

Evalueringens anbefalinger til det videre arbejde er fortsat at sikre sammenhængende og koordinerede rehabiliteringsforløb.

Anbefaling kan opsummeres i følgende punkter:

• Fokus på formidling af Rebild-modellen til nye medarbejdere

• Styregruppen fortsætter i et år, hvor der afholdes læringsmøder, således at udviklingen i overgangsfasen fra projekt til drift følges tæt.

• Fokus på fortsat faglig udvikling og ikke mindst vedligeholdelse af opnåede kompetencer.

Projektet overgår nu til drift, og Rebildmodellen kan fungere uden suppervision udefra.

Rapporten er vedlagt som bilag.