Ingen økonomiske konsekvenser.

Den 4. juni 2024 blev der udført et planlagt sundhedsfagligt tilsyn hos Hjemmeplejedistrikt ØST. Tilsynet var baseret på en stikprøveudtagelse.

Tilsynet blev gennemført med udgangspunkt i følgende målepunkter: Behandlingsstedets organisering, journalføring, medicinhåndtering, overgange i patientforløb, og øvrige fund. Under disse målepunkter er der opstillet underkategorier, som repræsenterer vigtige risikotemaer i forhold til at vurdere den nødvendige kvalitet. Resultaterne blev vurderet ud fra kriterierne: Opfyldt, Ikke opfyldt, Ikke aktuelt. Målepunkterne er udformet med hensyn til, hvor der kan være risiko for patientsikkerheden, særligt i forhold til behandling af særligt svage og sårbare grupper.

Følgende blev anvendt og gennemgået under tilsynet:

• Målepunkter for plejeområdet 2024
• Interview med ledelse og medarbejdere
• Gennemgang af tre journaler, udvalgt under tilsynsbesøget
• Gennemgang af medicin for to patienter

Styrelsen for Patientsikkerhed kategoriserer behandlingsstedet i fire kategorier baseret på tilsynet:

• Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
• Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
• Større problemer af betydning for patientsikkerheden
• Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der i Hjemmeplejedistrikt ØST er større problemer af betydning for patientsikkerheden. Denne vurdering medfører et påbud til Hjemmeplejedistrikt ØST om at sikre følgende:

1. Forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af en instruks herom, fra den 1. august 2024.
2. Systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for ny-visiterede patienter fra den 1. august 2024 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 8. august 2024.
3. Tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af en instruks herom, fra den 1. august 2024.

Forvaltningen har stort fokus på at sikre de i påbuddet oplistede punkter og har igangsat flere tiltag, herunder:

• Implementering og sikring af instruks for medicinhåndtering
• Sikring af korrekt dokumentationspraksis – herunder systematisk gennemgang af borgerjournaler
• Samarbejde med sygeplejen omkring borgere, der modtager SUL-indsatser
• FSIII foretager audits i borgerjournaler

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Der er planlagt reaktivt tilsyn d. 22. oktober 2024.

Tilsynsrapporten er vedhæftet som bilag til sagen og vil blive forelagt Ældrerådet til orientering efter udvalgets orientering.

Forvaltningen indstiller, at Ældre-, Pleje-, og Omsorgsudvalget tager Styrelsen for Patientsikkerheds tilsynsrapport til efterretning.

Ældre-, Pleje- og Omsorgsudvalget

Ingen økonomiske konsekvenser.

Der er d. 20. august 2024 udført et planlagt udgående tilsyn hos Skørping Ældrecenter. Tilsynet var et planlagt tilsyn foretaget på baggrund af en stikprøveudtagelse. Ved tilsynet blev der udført interview af ledelse og medarbejdere. Journal- og medicingennemgang var ikke aktuel, idet der på tilsynsdagen ikke var patienter med demens, som var i behandling med antipsykotisk medicin. Ved tilsynet blev målepunkter for demens og antipsykotisk medicin 2024 anvendt. Alle aktuelle målepunkter var ved tilsynsgennemgang opfyldt og Styrelsen for Patientsikkerhed vurderede, at der På Skørping Ældrecenter ingen problemer af betydning for patientsikkerheden er. Styrelsen for Patientsikkerhed stiller ingen krav eller henstillinger til plejeenheden på baggrund af det aktuelle tilsynsbesøg.   

Tilsynsrapporten er vedhæftet som bilag til sagen og vil blive forelagt Ældrerådet til orientering efter udvalgets orientering.

Forvaltningen indstiller, at Ældre-, Pleje-, og Omsorgsudvalget tager Styrelsen for Patientsikkerheds tilsynsrapport til efterretning.