I 2021 gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed tre tilsynsbesøg; et planlagt tilsyn hos Hjemmeplejedistrikt ØST og to reaktive tilsyn hos henholdsvis privat leverandør af personlig pleje og praktisk bistand (godkendt i Mariagerfjord Kommune og Rebild Kommune) Jysk Hjemmepleje samt Nørager Friplejehjem. De reaktive tilsyn blev ført på baggrund af bekymringshenvendelser hos begge plejeenheder.

Ved alle tre tilsyn blev der gennemgået omsorgsjournaler og foretaget interviews af henholdsvis borgere, pårørende, medarbejdere samt ledelsen det pågældende sted. Derudover blev der foretaget observationer af medarbejdernes adfærd og kommunikation med borgerne i eget hjem.

I rapporterne, der er vedhæftet som bilag på sagen, er indsat en skematiseret oversigt med de seks fastlagte temaer, som er rettesnor for udarbejdelsen af målepunkterne:

1. Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder værdig død
2. Borgernes trivsel og relationer
3. Målgrupper og metoder
4. Organisation, ledelse og kompetencer
5. Procedurer og dokumentation
6. Aktiviteter og rehabilitering

Målepunkterne er en central del af styrelsens tilsyn og danner grundlag for, at styrelsen kan føre tilsyn med den fornødne kvalitet i den sociale- og plejefaglige indsats i plejeenhederne og skal kunne bidrage til både læring og kontrol.

Kategori indplacering af plejeenhederne oplistes herunder.

Tilsynsgennemgang i Hjemmeplejedistrikt ØST

Ved gennemgang af målepunkterne blev der fundet to målepunkter, der ikke var opfyldt.
Derudover var alle aktuelle målepunkter opfyldt eller ikke aktuelle.

Styrelsen for Patientsikkerheds samlede vurdering af Hjemmeplejedistrikt ØST efter tilsynsbesøget er, at hjemmeplejeenheden indplaceres i kategorien:

- Mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet.

Tilsynsrapporten for 2021 er vedhæftet som bilag på sagen.

Tilsynsgennemgang hos Jysk Hjemmepleje

Ved gennemgang af målepunkterne blev der fundet 14 målepunkter, der ikke var opfyldt.
Derudover var de resterende målepunkter opfyldt eller ikke aktuelle.

Styrelsen for Patientsikkerheds samlede vurdering af Jysk Hjemmepleje efter tilsynsbesøget er, at plejeenheden indplaceres i kategorierne:

- Ingen problemer af betydning for den fornødne kvalitet
- Mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet
- Større problemer af betydning for den fornødne kvalitet
- Kritiske problemer af betydning for den fornødne kvalitet

Hvis der bliver konstateret større problemer af betydning for den fornødne kvalitet og/eller kritiske problemer af betydning for den fornødne kvalitet, har Styrelsen for Patientsikkerhed mulighed for at udstede påbud om, at plejeenheden skal opfylde en række krav, hvilket var aktuelt for den pågældende plejeenhed.

Der blev som en del af påbuddet foretaget opfølgende reaktivt tilsyn i februar 2022. Ved tilsynets gennemgang var alle målepunkter opfyldt.

Styrelsen for Patientsikkerheds samlede vurdering af Jysk Hjemmepleje efter opfølgende reaktivt tilsyn er, at plejeenheden indplaceres i kategorien:

- Ingen problemer af betydning for den fornødne kvalitet

Tilsynsrapporterne 2021 og februar 2022 samt påbuddet er vedhæftet som bilag på sagen.

Tilsynsgennemgang hos Nørager Friplejehjem

Ved gennemgang af målepunkterne var der seks målepunkter der ikke var opfyldt.

Med baggrund i det reaktive tilsyn udstedte Styrelsen for Patientsikkerhed et påbud om, at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor samt sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instrukser herfor. Der blev foretaget opfølgende reaktivt tilsyn fire måneder senere, hvor der blev fundet et målepunkt, der ikke var opfyldt.
Derudover var alle aktuelle målepunkter opfyldt eller ikke aktuelle.

Styrelsen for Patientsikkerheds samlede vurdering af Nørager Friplejehjem efter opfølgende reaktivt tilsynsbesøg er, at plejeenheden indplaceres i kategorierne:- Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden

Påbuddet blev efter tilsynet ophævet.

Tilsynsrapporterne, påbud samt ophævelse af påbud er vedlagt som bilag på sagen til udvalgenes orientering.

Tilsynsrapporterne bliver forelagt ældrerådet til orientering på mødet i april måned.

Forvaltningens bemærkninger

Der er i hjemmeplejegruppe Øst igangsat initiativer til opfølgning på tilsynsrapportens bemærkninger. Som opfølgning på de udstedte påbud hos Jysk Hjemmepleje og Nørager Friplejehjem har forvaltningen understøttet med faglige kompetencer og sparring.

De enkelte tilsynsrapporter vil blive forelagt ældrerådet til orientering i april 2022.

Ingen økonomiske og bevillingsmæssige konsekvenser.

Forvaltningen indstiller, at Ældre-, Pleje-, og Omsorgsudvalget overfor Økonomiudvalget og Byrådet anbefaler, at orienteringen tages til efterretning.

I 2021 gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed via tilfældig stikprøve et planlagt sundhedsfagligt udgående tilsyn – Methotrexat hos Sygeplejen i Rebild Kommune. .Ved tilsynet blev der udført interview af ledelse og medarbejdere samt gennemgået instrukser og to journaler inklusiv den lokale medicinliste, som var blevet udvalgt på tilsynsbesøget.

I rapporten er indsat en skematiseret oversigt over målepunkterne bestående af:

• Behandlingsstedets organisering
• Faglige fokuspunkter
• Medicinhåndtering
• Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste i forhold til Methotrexat.

• Øvrige fund

Målepunkterne kan aktivt bruges af alle kommunens behandlingssteder til læring og kvalitetssikring.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder på baggrund af observationer, interview og journalgennemgang, at alle målepunkter er opfyldt og der er således ingen problemer af betydning er for den fornødne kvalitet.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds hovedkonklusion at Sygeplejen i Rebild Kommune fremstår som sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og der blev ikke identificeret problemer af betydning for patientsikkerheden.

Tilsynsrapporten er vedhæftet som bilag til sagen.

Tilsynsrapporten bliver forelagt ældrerådet til orientering i april måned 2022.

Ingen økonomiske konsekvenser.

Forvaltningen indstiller, at Ældre-, Pleje-, og Omsorgsudvalget overfor Økonomiudvalget og Byrådet anbefaler, at orienteringen tages til efterretning.