Den 14. januar 2025 blev der udført et planlagt sundhedsfagligt tilsyn hos Rørbæk Ældrecenter. Tilsynet var baseret på en stikprøveudtagelse.
Tilsynet blev gennemført med udgangspunkt i medicinhåndteringsmålepunktet.
Under dette målepunkt er der opstillet underkategorier, som repræsenterer vigtige risikotemaer i forhold til at vurdere den nødvendige kvalitet. Resultaterne bliver vurderet ud fra kriterierne: Opfyldt, Ikke opfyldt, Ikke aktuelt.
Målepunkterne er udformet med hensyn til, hvor der kan være risiko for patientsikkerheden, særligt i forhold til behandling af særligt svage og sårbare grupper.
Følgende blev anvendt og gennemgået under tilsynet:
- Målepunkter for Medicinhåndtering 2023-2024
- Interview med ledelse og medarbejdere
- Gennemgang af instrukser
- Gennemgang af medicin og tilhørende medicinlister for to patienter, der var udvalgt på forhånd
Styrelsen for Patientsikkerhed kategoriserer behandlingsstedet i fire kategorier baseret på tilsynet:
- Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
- Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
- Større problemer af betydning for patientsikkerheden
- Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der på Rørbæk Ældrecenter er mindre problemer af betydning for patientsikkerheden.
Vurderingen dannes med baggrund i tilsynets fund ved besøg hvor to ud af de fem målepunkter var opfyldt, to var ikke opfyldt og ét var ikke aktuelt.
De to Ikke opfyldte målepunkter og henstillinger er som følger:
Journalgennemgang af medicinlister
Fund og kommentarer:
Ved to ud af to patienter var der manglende korrekt handelsnavn på to lægemidler.
Henstillinger:
Behandlingsstedet skal sikre af aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke, herunder enkeltdosis og maksimal døgndosis for PN-medicin fremgår af medicinlisten.
Gennemgang af medicinbeholdning og journaler vedrørende medicinhåndtering
Fund og kommentarer:
Ved to ud af to patienter var der fund vedrørende adskillelse af aktuel og ikke-aktuel medicin.
Hos en patient var der i beholdningen af den aktuelle medicin flere præparater med samme indholdsstof taget i anvendelse, men præparaterne var mærket med forskellige handelsnavne.
Hos en anden patient var der et præparat mod forstoppelse, som ikke var i brug, som lå i beholdningen af aktuel medicin. Lægemidlet blev lagt i beholdningen af ikke-aktuel medicin ved tilsynet.
I en ud af to medicingennemgange manglede der dokumentation for hvem der havde dispenseret og administreret ikke-doser bar medicin.
Behandlingsstedet dokumenterer for ikke-doser bar medicin under besøget/ydelsen i omsorgssystemets kalender.
Ved et besøg var der kvitteret for to slags øjendråber under samme besøg. Der skal dokumenteres for hver enkelt ikke-doser bar lægemiddel.
I to ud af to medicingennemgange var det i enkelte tilfælde ikke muligt at identificere patientens medicin med label fra apotek eller navn på beholderen. Fund med manglende navn vedrørte primært vitaminpræparater, salver og øjendråber.
Henstillinger:
Behandlingsstedet skal sikre, at det er dokumenteret, hvem der har dispenseret og administreret ikke-doser bar medicin, og hvornår.
Behandlingsstedet skal sikre, at aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke-aktuel medicin.
Der er navn på patientens medicin, herunder medicinske salver, dråber og anden ikkedispenserbar medicin.
Ældrecentret tager henstillingerne til efterretning og har øget fokus på dokumentationen og administreringen af medicin fremadrettet.
Styrelsen for Patientsikkerheds rapport er vedlagt som bilag til sagen og vil blive forelagt Ældrerådet til orientering efter udvalgets orientering.
Udskriv
Læs højt
