- Akutte genindlæggelser

- Akutte indlæggelser af KOL-patienter

- Akutte indlæggelser af diabetes-patienter

- Ventetid på genoptræning

- Somatiske færdigbehandlingsdage

- Forebyggelige indlæggelser

- Daglige rygere

I det tilfælde, at der er behov for konkrete indsatser med behov for finansiering, vil dette blive fremlagt politisk inden iværksættelse af indsatserne.

De 8 nationale mål er:

1. Bedre sammenhængende patientforløb
2. Styrket indsats for kronikere og ældre patienter
3. Forbedret overlevelse og patientsikkerhed
4. Behandling af høj kvalitet
5. Hurtig udredning og behandling
6. Øget patientinddragelse
7. Flere sunde leveår
8. Mere effektivt sundhedsvæsen

 På 3 af disse mål(1, 2 og 7) er der opstillet en række indikatorer, som kommunerne måles på. På de øvrige indikatorer er det regionerne, der måles.

I de nye nationale mål er det kun de overordnede mål, der er fastlagt. Det er også fastlagt, hvad der måles på. Men det er ikke fastlagt, hvor store forbedringer der forventes, og på hvilke områder de enkelte kommuner, regioner og sygehuse skal forbedre sig. Dette er op til hver kommune, region eller sygehus at definere lokalt.

Rebild Kommune har et ganske godt udgangspunkt. På samtlige indikatorer ligger Rebild bedre end landsgennemsnittet. På ventetid til genoptræning, forebyggelige indlæggelser, middellevetid og daglige rygere ligger kommunen blandt de bedste - både i Nordjylland og på landsplan. På grund af en registeringsfejl på et sygehus ligger Rebild Kommune i ministeriets dataopgørelse mindre godt i forhold til færdigbehandlingsdage på sygehuset. Færdigbehandlingsdage er dage, hvor patienter er indlagt på sygehuset på trods af, at de er meldt færdigbehandlede, fordi kommunen ikke har kunnet tage imod dem med den påkrævede hjælp og pleje. Men når der korrigeres for denne fejlregistrering, er Rebild 3. bedst i Nordjylland.

De områder, hvor Rebild ligger mindre godt, er akutte genindlæggelser samt akutte indlæggelser for KOL- og diabetespatienter. Rebild ligger bedre end landsgennemsnittet, men kun 7. og 8. bedst i Nordjylland. Det foreslås derfor, at målsætningen for Rebild Kommune er at forbedre indikatorværdierne på disse 3 områder. Målsætningen på de øvrige områder foreslås at være fastholdelse af indikatorværdierne og de gode placeringer, dog med en stigning i middellevetiden over en flerårig periode.

Forbedringerne på de 3 områder vil kræve indsatser i Pleje og Omsorg samt Familie og Handicap, og det forventes ikke at være muligt at påvirke indikatorværdierne for 2016 nævneværdigt. Derfor knytter indsatser og målsætningerne sig til indikatorværdierne for 2017.

Lovgivningen er udgiftsneutral for kommunerne. Dette betyder, at den besparelse, der er ved ikke at tilbyde forebyggende hjemmebesøg til alle i aldersgruppen 76-79 år, anvendes til de 65-79-årige i særlig risiko. I Rebild drejer dette sig om ca. 400 besøg årligt, svarende til en tredjedel af alle besøg. Af de 400 besøg vurderes ca. en tredjedel at skulle anvendes til borgere i aldersgruppen 76-79 år, der er i særlig risiko. Dette betyder, at der vil være omkring 260 besøg til rådighed til borgere i aldersgruppen 65-74 år i særlig risiko.

Hjemmehjælpskommissionen anbefalede i 2013, at aldersgrænsen for de forebyggende hjemmebesøg skulle ændres fra 75 til 80 år. Baggrunden for dette var, at der siden de forebyggende hjemmebesøg blev indført i 1996, er sket en markant forbedring i funktionsniveauet blandt de ældre mellem 75 og 80 år. Kommissionen anbefalede, at de frigjorte ressourcer skulle målrettes til borgere i aldersgruppen 65-79 år, der har særligt behov for en forebyggende indsats.

Nu er dette vedtaget som lovgivning. Derfor skal kommunen ophøre med at tilbyde besøg til alle i aldersgruppen 76-79 år, hvis der indenfor den økonomiske ramme skal være mulighed for at iværksætte en indsats for de 65-79-årige i særlig risiko. Borgere, der modtager både personlig pleje og praktisk hjælp i eget hjem eller i plejebolig, er fortsat undtaget fra ordningen.

Som en del af lovgivningen vil Sundhedsstyrelsen udarbejde en vejledning til, hvordan kommunerne kan identificere de borgere, der er risikogruppen. Vejledningen forventes at foreligge ultimo 2016 og udarbejdes på baggrund af Sundhedsstyrelsens håndbog til kommunerne ”Forebyggelse på ældreområdet”(2015), hvor de primære risikofaktorer vurderes at være, når ældre

• mister samlever eller ægtefælle
• har en alvorligt syg samlever eller ægtefælle
• forlader arbejdsmarkedet
• udskrives fra sygehus
• afslutter rehabiliteringsforløb
• mænd lever alene
• har anden etnisk baggrund end dansk
• har kort uddannelse eller kort erhvervserfaring

Indtil vejledningen foreligger sammen med erfaringer med andre kommuner, foreslås det, at de 65-79-årige i risikogruppen opspores ved følgende indsatser:

• Oplysning til alle 65-årige om ordningen indeholdende et selvevalueringsskema, som kan anvendes til at vurdere, om man er i målgruppen for at bede om et forebyggende hjemmebesøg
• Sorgbesøg tilbydes til alle, der mister en samlever eller ægtefælle
• Tilbud om besøg til borgere med særligt mange indlæggelser eller særlige typer af indlæggelser
• Tilbud om besøg til borgere, der afslutter forskellige typer rehabiliteringsforløb
• Tilbud om besøg til borgere, som forskellige afdelinger i kommunen vurderer, har behov for et forebyggende hjemmebesøg

Kommunen kan vælge at tilrettelægge ydelsen til den nye målgruppe på forskellige måder, blandt andet som gruppe- og holdydelser. Indtil videre foreslås det, at ydelsen til risikogruppen er et forebyggende hjemmebesøg af samme type som hidtil, dog med mulighed for hyppigere opfølgning end det sædvanlige år.

Kvalitetsstandarden skal godkendes årligt. Ved næste godkendelse vil der foreligge vejledning og erfaringer fra andre kommuner, som kan danne baggrund for eventuelle ændringer af indsatserne.