Ældre, Pleje og Omsorgsudvalget, Kultur-, Fritids- og Sundhedsudvalget

Forvaltningen indstiller, at Ældre- Pleje- og Omsorgsudvalget drøfter sagen og fremsender bemærkninger til Kultur- Fritids- og Sundhedsudvalget.

Forvaltningen indstiller, at Kultur- Fritids og Sundhedsudvalget drøfter og godkender samarbejdsaftale om tværsektoriel kommunikation ved indlæggelse, udskrivelse og i ambulante forløb.

En tværsektoriel arbejdsgruppe har udarbejdet en revideret samarbejdsaftale om tværsektoriel kommunikation ved indlæggelse, udskrivelse og i ambulante forløb (tidligere Samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivning).

Et udkast til aftalen var i december 2023-januar 2024 i administrativ høring hos aftaleparterne, hvorefter en tilrettet version af aftalen blev godkendt administrativt af Strategisk Sundhedsforum den 8. marts 2024 og politisk af Sundhedssamarbejdsudvalget den 2. april 2024.

Samarbejdsaftale om tværsektoriel kommunikation ved indlæggelse, udskrivelse og i ambulante forløb er en aftale mellem de 11 nordjyske kommuner, Region Nordjylland og PLO Nordjylland. Aftalen har til formål at sikre god kommunikation på tværs af kommuner, hospitaler og almen praksis i forløbet umiddelbart op til en hospitalsindlæggelse og i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb. Den reviderede aftale skal udgøre en forbedret ramme til at sikre sammenhængende og effektive forløb af høj kvalitet på tværs af sektorer. Aftalen har dermed også et værdimæssigt afsæt i den gældende Sundhedsaftale 2024-2027, og skal samlet set medvirke til at skabe bedre og mere smidige arbejdsgange, og dermed mere sundhed på tværs af sektorerne.

Nogle af de væsentligste ændringer i aftalen, sammenlignet med den gældende aftale, er her fremhævet:

• Indlæggelsesrapporten: Kommunen sikrer, at indholdet i den automatiske indlæggelsesrapport er opdateret jf. national vejledning, og der er udarbejdet en supplerende regional vejledning til udfyldelse af den manuelle indlæggelsesrapport.

• Plejeforløbsplan: Indholdet i plejeforløbsplanen bygger videre på indholdet i indlæggelsesrapporten og hospitalet sikrer udfyldelse jf. national vejledning, og der er udarbejdet supplerende regional vejledning til udfyldelse af plejeforløbsplanen. Forventningen er, at implementeringen af disse vejledninger vil medføre flere fyldestgørende indlæggelsesrapporter og plejeforløbsplaner – og dermed mindre behov for at sende opklarende spørgsmål til hospitalet i forbindelse med udskrivning og mindre behov for afholdelse af tidskrævende udskrivningskonferencer. For alle indlæggelsesforløb udarbejder hospitalet som hovedregel kun én plejeforløbsplan på grundlag af indlæggelsesrapporten og den lagte behandlingsplan, og sender den til kommunen. Der er to ændringer heri: For det første at der indføres en skriftlig understøttelse af alle udskrivningsforløb (og dermed afskaffelse af sondring mellem forløb over og under 24 timer), som forventes at sikre en bedre kvalitetssikring af forløb under 24 timer. For det andet forventes antallet af plejeforløbsplaner samlet set at blive reduceret ved implementering af, at der som udgangspunkt kun fremsendes en plejeforløbsplan. Tidspunktet for hvornår plejeforløbsplanen kan fremsendes, ændres fra kl. 12 til kl. 14 hverdagen før udskrivelse med henblik på udskrivelse næste hverdag. Dette vil give hospitalerne bedre arbejdsbetingelser for at nå at lave fyldestgørende plejeforløbsplaner.

• Udskrivningsrapport: Når borgeren udskrives fra hospitalet, sender hospitalet en udskrivningsrapport til kommunen. Dette danner grundlag for kommunens overtagelse af ansvaret for forløbet i samarbejde med borgerens egen læge. Aftalemæssigt er der ingen ændring i dette, men udfordringen har hidtil været, at hospitalerne ikke altid fremsender udskrivningsrapporten. Det er væsentligt at implementere denne del, fordi udskrivningsrapporten indeholder supplerende oplysninger om bl.a. diagnoser, seneste medicingivning og fremtidige aftaler.

• Færdigbehandlingsbegrebet: En patient kan betragtes som færdigbehandlet, når indlæggelse ikke er nødvendigt for den videre behandling, og hospitalets administrative opgaver er tilendebragt. I den nye aftale er den administrative del af færdigbehandlingsbegrebet præciseret og implementeringen af den nye vejledning forventes på sigt at give en større enighed om, hvornår patienter kan færdigmeldes og mindre behov for kommunale indsigelser.

• Udskrivning i weekend: Det er i aftalen præciseret, at der kan udskrives alle ugens dage. Kommunerne tager allerede i stor udstrækning borgere hjem i weekenden, men regionen har efterspurgt, at det står eksplicit i aftalen med henblik på at sikre kendskabet hertil.

• Medicin: Beskrivelserne om tværsektoriel medicinhåndtering er opdaterede. Herunder fremgår det bl.a. nu, at patienter indlagt med dosisdispenseret medicin kan udskrives med dosisdispenseret medicin ift. den del af medicinen, som vurderes at være stabil. Resten kan sidedispenseres. En implementering af denne del forventes at medføre mindre frustration hos kommuner og praktiserende læger, fordi de ikke skal genstarte dosisdispenseret medicin efter en udskrivning. Derudover vil det medføre større sikkerhed for borgerne, fordi dosisdispenseret medicin er den mest sikre dispenseringsform.

• 72 timers udvidet behandlingsansvar: Indførelse af 72 timers udvidet lægefagligt behandlingsansvar er indskrevet i aftalen. Implementeringen heraf vil bidrage til sikring af kvalitet og sammenhæng i forløbene på tværs af sektorer.

Det har været et meget langvarigt forhandlingsforløb og særligt spørgsmålet om udvidelse af udskrivningsvinduet har fyldt meget. Det er en væsentlig aftale for alle parter. Der er forbedringer af flere områder, som tilgodeser begge parter. Det er forvaltningens vurdering, at udkastet til aftale er det bedst opnåelige forhandlingsresultat og derfor indstilles aftalen til godkendelse. Hvis aftalen godkendes endeligt, vil den træde i kraft den 1. januar 2025. Forberedelse af implementeringen af aftalen igangsættes inden aftalen træder i kraft – der nedsættes en tværsektoriel følgegruppe til dette formål.

Der er ikke udarbejdet fælles økonomiske beregninger i forbindelse med udarbejdelsen af aftalen. De enkelte parter må hver især med udgangspunkt i egen organisation og nuværende serviceniveau beregne egne økonomiske konsekvenser af en implementering af aftalen. F.eks. vil der være et mertidsforbrug ved implementering af den manuelle indlæggelsesrapport for kommunerne og et mertidsforbrug ved fremsendelse af den fyldestgørende plejeforløbsplan og udskrivningsrapport i alle forløb for hospitalerne. Omvendt vil der være kvalitetsgevinster og tidsbesparelser i forhold til, at hospitalerne bliver i stand til at udarbejde fyldestgørende plejeforløbsplaner, som minimerer behovet for opklarende spørgsmål fra kommunerne og minimerer behovet for udskrivningskonferencer. Der vil ligeledes være et mindre tidsforbrug for indførelsen af en plejeforløbsplan – både for kommunerne og for hospitalerne.

Det er forvaltnings vurdering, at det udvidede udskrivningsvindue kan få økonomiske konsekvenser for budgetåret 2025 i Rebild Kommune. Det er forvaltningens vurderingen, at opgaven som følge af udvidet udskrivningsvindue kan løses ved omprioritering af ressourcer, men at det forudsætter, at de øvrige dele i aftalen implementeres, så ressourceforbruget lettes på andre opgaver. Sker det ikke, må der forventes et øget træk på personale i borgervisitationen og sygeplejen svarende til min. 1 fuldtidsstilling. Der kan også opstå stigning i udgifter til udkørsel af hjælpemidler, når udskrivelsesvinduet fremrykkes.

Det er aftalt mellem parterne, at området følges tæt i 2024 med henblik på at sikre implementeringen og dermed undgå øget ressourceforbrug.

Ældre-, Pleje- og Omsorgsudvalget

Forvaltningen indstiller, at Ældre-, Pleje- og Omsorgsudvalget tager orienteringen til efterretning.

Baggrund:

Center Familie Handicap indgik i foråret 2023 en aftale med Komponent om udarbejdelse af en analyse af det specialiserede voksenområde i Rebild kommune.

Formålet med analysen var at afdække udfordringer og potentialer samt at vurdere faglig praksis.

Analysearbejdet resulterede i en rapport, der overordnet viste, at Rebild Kommune på det specialiserede voksenområde har et lavt udgiftsniveau og en god faglig praksis.

Rapporten pegede også på, at en øget koordinering og udvikling af det tværgående samarbejde med Center Pleje Omsorg bør sættes på den strategiske udviklingsdagsorden med særligt fokus på:

• Overgang fra botilbud til tilbud i Center Pleje Omsorg
• Sundhedsfaglig understøttelse af Center Familie Handicap fra Center Pleje Omsorg.

Forventet effekt:

• Sikre, at borgere, hvis behov primært er pleje og omsorg, får et tilbud på mindst mulig indgribende niveau (og udgiftsniveau).

Analysen af det specialiserede voksenområde har givet anledning til en proces, hvor man undersøger, om der er borgere i Rebild Kommune, der med fordel kan omvisiteres til et mindre indgribende tilbud.

Indledningsvis er 8 sager udvalgt til fælles visitation og drøftelse mellem myndighedsrådgivere fra Center Familie og Handicap og visitatorer fra Center Pleje og Omsorg.

Der er blandt de udvalgte sager en enkelt sag, hvor borgeren i øjeblikket modtager hjælp fra Center Pleje Omsorg. Her skal det vurderes om der er behov for en opgaveløsning der ligger udover tilbud i CPO.

Alle sagerne skal vurderes efter både VUM og Fællessprog 3 for at afdække borgerens konkrete behov.

Vurderingen skal belyse:

• Hvad skal der til for at en omplacering af borgeren kan lykkedes?
• Beskrivelse af muligheder.
• Beskrivelse af eventuelle barrierer.
• Beskrivelse af økonomiske aspekter.

Arbejdsgruppen, der består af funktionsleder fra Center Familie Handicap, funktionsleder fra Center Pleje og Omsorg, demenskoordinator, visitator og rådgivere, vil i den kommende tid arbejde videre med at afdække muligheder og barrierer i de konkrete sager forud for eventuel omvisitering.

I forhold til tilvejebringelse af relevante boligtilbud i Rebild Kommune skal indsatsen ses i sammenhæng med arbejdet med moderniseringsplan 2 for pleje- og ældreboliger og muligheden for indretning af plejeboliger til særlige målgrupper.

Ingen bemærkninger